Cuando una ampolla llega “esterilizada” de bacterias y termina en la vena de niños cardiopatas y adultos oncológicos, el problema no es clínico: es político. Ralstonia pickettii ya infectó a casi 30 pacientes —13 niños con cardiopatías, 4 adultos con cáncer, 3 neonatos con sepsis y 6 adultos mayores— por un lote contaminado de Edetoxin. El CDC lanzó alerta, el INS confirmó contaminación, DIGEMID inmovilizó… y el Gobierno publicó comunicados. La vida en UCI no se salva con comunicados.
Aquí hay tres responsables con nombre de oficina. Primero, José Jerí: el líder que viaja a penales y comisarías, pero no pisa la farmacia central ni exige el minuto a minuto del retiro de lotes. Gobernar no es narrar emergencias; es impedirlas. ¿Dónde está su parte de guerra sanitario —con cifras, responsables y plazos— para retirar, reemplazar y reparar?
Segundo, el Ministro de Salud: si el sedante contaminado llegó a unidades críticas, falló la barrera estatal. No basta con “inmovilizar”. Se debía activar en horas (no en días) un plan de contingencia: censo y tamizaje de expuestos, sustitución inmediata de stock, líneas de soporte clínico, y un mapa público de centros y lotes con actualización diaria. En su lugar, silencio administrativo con logo.
Tercero, DIGEMID: autorizó, vigiló y liberó un mercado donde un fabricante sin Buenas Prácticas de Manufactura puede colocar decenas de productos. ¿Quién firmó esas habilitaciones? ¿Quién liberó el lote sin evidencias sólidas de esterilidad? ¿Quién auditó al distribuidor y su cadena de frío? La “inmovilización” ex post es la curita sobre la hemorragia regulatoria.
Y no olvidemos compras públicas y logística hospitalaria: ¿hubo control de calidad previo a la liberación del lote? ¿Se fraccionaron viales de uso único? ¿Se documentó cada administración? Si el Estado no puede trazar una ampolla, tampoco puede proteger a un paciente.
Esto no es incidente: es fallo sistémico. Se requiere, ya: 1) retiro total y verificado del lote y los correlatos; 2) peritaje independiente (esterilidad, endotoxinas) y publicación de resultados; 3) suspensión preventiva de registros al fabricante y revisión del distribuidor; 4) auditoría externa a DIGEMID y a la cadena de farmacias/almacenes; 5) fondo de reparación para familias afectadas; 6) remisión a Fiscalía de toda responsabilidad administrativa que cruce a penal. Si no hay consecuencias, habrá repetición.
Reflexión final
La Caja Negra sostiene una regla simple: la asepsia, como la confianza, no se declara; se demuestra. Presidente Jerí, Ministro de Salud, DIGEMID: menos boletines, más trazabilidad; menos excusas, más sanciones. En UCI, cada hora cuenta. En el Estado, también. Si la prioridad no son los pacientes, entonces el brote no es bacteriano: es de indiferencia.